A cura di: Vito Casella e Carlo Di Stanislao
“il saggio non cura i malati,ma coloro che si
trovano in buona salute……
egli non cerca di sedare le rivolte, ma di mantenere l’ordine esistente…..”
Nei Jing Su Wen

Riassunto: Si descrivono i principi di base, i meccanismi d’azioni ed i presupposti scientifici
della analgesia agopunturistica in odontostomatologia. Si forniscono, infine, sche per trattamenti di base.
Parole chiave: agopuntura, analgesia, odontostomatologia.

Abstract: In this article are described the bsasic principles, the mechanisms and the scientific presupposed ones of the acupunctural analgesia in dentistry. They equip, finally, sche for treatments of base.
Key words: acupuncture, analgesia, dentistry.

INTRODUZIONE
L’Agopuntura,vede oggi un notevole progresso ma, soprattutto,superando il quadro tradizionale della terapeutica, è sfociata nel campo dell’Anestesiologia. Importanti progressi nella conoscenza scientifica degli aspetti teorici e pratici dell’analgesia agopunturale, ne hanno permesso di confermare la realtà dell’effetto analgesico.
Questa conferma,è stata portata avanti dalla sperimentazione animale,la quale dimostra che l’analgesia per agopuntura è efficace in tutte le specie studiate. Nello stato attuale di questa sperimentazione vasta e prolungata,si può concludere che l’analgesia agopunturale è dotata di un’efficacia incontestabile e crescente,che ne giustifica la sua estensione in tutti i campi della Chirurgia.
Nello specifico del campo odontoiatrico,in Europa vi sono stati vari studi dalla Svezia,ma soprattutto dalla Francia,che ne hanno confermato e sviluppato l’approccio non solo nel campo anestesiologico,ma anche in quello clinico.
Con questo lavoro affronterò lo studio della tecnica anestesiologica,semplice ed efficace,nel campo chirurgico e protesico,che può essere di aiuto e di supporto nella pratica,che vive qualsiasi libero professionista come me.

VIE DEL DOLORE E ANESTESIA
I problemi dell’Anestesia locale,dunque la valutazione di rischi e vantaggi in caso di applicazione topica di anestetico,non postulano ovviamente esami altrettanto approfonditi quanto quelli richiesti per una sedazione profonda o per un’anestesia generale;nondimeno,un riscontro anamnestico su recenti ricaveri, allergie, farmaci assunti di recente,precedenti anestesiologici,appare pur sempre necessario.
Su un piano più generale,comunque,è opportuna una conoscenza dettagliata dei meccanismi e delle vie del dolore in odontostomatologia,per una razionale pianificazione dell’anestaesia locale.
I nocicettori di interesse in odontostomatologia sono ubicati:
a) nella mucosa dell’epitelio pluristratificato che ricopre l’intera cavità orale;
b) più profondamente nella fascia periostea che ricopre il tavolato osseo del mascellare superiore e della mandibola;
c) nell’apparato sospensore del dente o paradenzio;
d) nello strato dentinale e cementizio dell’organo dentale;
e) nella polpa camerale e radicolare dello stesso qualora un processo carioso o un’apertura volontaria determini il contatto con l’esterno di queste componenti anatomiche.
Qualsiasi stimolo tattile,dolorifico o termico,ricevuto da questi nocicettori,è condotto quale impulso lungo le fibre afferenti del principale nervo sensitivo della regione della testa che è il 5° nervo cranico o TRIGEMINO.
Tali trasmissioni avvengono attraverso le branche oftalmica,mascellare e mandibolare di questo nervo,secondo una precisa direzione,che ha come punto di arrivo il Ganglio Semilunare di Gasser.
Da questo,l’impulso prosegue mediante la radice sensitiva fino a raggiungere il nucleo sensitivo del tratto spinale.
A questo punto,si biforca in due rami,uno che sale direttamente al talamo,conduttore della sensibilità tattile generale e,che poi prosegue terminando nella corteccia cerebrale,l’altro conduttore della sensibilità dolorifica o termica,discende attraverso il midollo allungato fino al secondo segmento cervicale.
Da qui per mezzo di neuroni secondari risale attraverso il tratto ascendente ventrale secondario del 5°,oltrepassa il midollo allungato ed il ponte raggiungendo anch’esso il talamo per terminare sulla corteccia cerebrale.
Il nervo Trigemino o 5° paio è il maggiore dei nervi cranici e come precedentemente accennato,quello che più interessa la branca dell’odontostomatologia.Possiede una grande radice sensitiva ed una minore motoria,che emergono in vicinanza del bordo superiore della porzione laterale del ponte.Le fibre della radice sensitiva qui si suddividono in branche ascendenti e discendenti,compiendo il tragitto trattato in precedenza.Tali fibre del tratto discendente formano così il tratto spinale del nervo trigemino ed attraversando il nucleo del tratto spinale in tre fasci ben distinti e corrispondenti alle tre branche sensitive del nervo stesso:mandibolare,mascellare ed oftalmica.
Sono queste le branche che rappresentano infatti,dopo aver attraversato il ganglio semilunare o di Gasser,l’innervazione terminale della radice sensitiva trigeminale ed è a questi livelli che si può ottenere la soppressione della sensibilità dolorifica mediante l’anestesia locale.
Nervo Mascellare Superiore origina dal bordo anteriore convesso del ganglio di Gasser,al di sotto del nervo oftalmico e più a sinistra dell’inizio del nervo mandibolare.Dopo aver attraversato la fossa pterigoidea-mascellare penetra e termina nel canale sottorbitario,aprendosi a ventaglio con tre rami collaterali: superiormente il ramo orbitarlo,inferiormente il ramo dentario,anteriormente quelli congiuntivo-palpebrali,nasali e iugolabiali.
Il ramo dentario si suddivide a sua volta in tre ulteriori rami collaterali,il dentario anteriore,medio e posteriore.
Il nervo dentario anteriore è deputato all’innervazione degli incisivi centrali e laterali superiori, dei canini, nonché della fascia periostea dell’osso mascellare.
Alcuni suoi rami terminali, provvedono anche all’innervazione del canale nasale.
Il nervo dentario medio è deputato all’innervazione dei premolari e del primo molare superiore.
Il nervo dentario posteriore provvede invece alla innervazione dei secondi e terzi molari superiori.

Nervo Mascellare Inferiore o Mandibolare: origina dopo il ganglio di Gasser più in alto e più distalmente del nervo mascellare superiore.
E’ senza dubbio il più voluminoso dei tre rami terminali trigeminali.A differenza degli altri due, è composto da una radice sensitiva e da una motrice (innervazione motrice dei muscoli masticatori).
La sua radice sensitiva discende verso il basso e si divide in tre rami che provvedono all’innervazione della lingua, delle arcate dentarie inferiori e del miloioideo.
La sua radice motrice provvede all’innervazione dei muscoli temporali ( fascio anteriore, medio e posteriore), dei muscoli masseteri, degli pterigoidei.Nasce al di sotto del forame ovale e discende attraversando i muscoli pterigoidei fino ad introdursi nel canale mandibolare a livello della spina di Spix. Procede nel canale mandibolare il più delle volte in un tronco unico, da cui si dipartono via via e verso l’alto fini terminazioni deputate all’innervazione delle radici dentarie dei molari e premolari, fuoriuscendo quindi al forame mentoniero e sfioccandosi in ulteriori terminazioni che innervano i canini e gli incisivi inferiori (nervo incisivo), la mucosa labiale e la base cutanea del labbro (nervo mentoniero).

ANALGESIA SECONDO LA M.T.C. IN ODONTOSTOMATOLOGIA

Il meccanismo d’azione dell’Agopuntura in Analgesia, parte dall’indagine sulle basi anatomiche dei punti; al momento attuale si possono accreditare le seguenti affermazioni:
-in corrispondenza della maggioranza dei punti di agopuntura(secondo la MTC) si riscontra una zona cutanea in cui cala la resistenza e aumenta la conduttanza,
-da alcune ricerche su cadaveri si è osservato che nel tessuto sottostante i punti vi sono, oltre alle terminazioni nervose libere, recettori sensoriali e vasi di grosso calibro.Sembrano rivestire una certa importanza anche i legamenti e le capsule articolari.
Su studi effettuati allo scopo di individuare le fibre che conducono lo stimolo attivo sull’innalzamento della soglia del dolore, si è visto che sono attive sia le fibre II e III che quelle del gruppo IV.Da ciò si può concludere che la puntura dell’ago sembra funzionare mediante la stimolazione dei meccano-recettori cutanei ad alta soglia e lento adattamento, dando luogo alla sensazione di dolore epicritico,puntorio,ben localizzato; l’afferenza centrale è assicurata dalle fibre A delta o del gruppo III.
Da studi effettuati sulla inserzione profonda dell’ago si è visto l’importanza di ciò per la determinazione dell’effetto terapeutico.Infatti, si evince che, bloccando il nervo afferente dalla cute del punto stimolato, non si abolisce l’effetto analgesico dell’agopuntura, che invece viene inibito del tutto dal blocco anestesiologico del tessuto profondo attorno all’ago.
Nel ratto, l’analgesia indotta dall’agopuntura è risultata essere madiata da diversi tipi di recettori oppioidi.
Uno degli aspetti più recenti e affascinanti relativi alla possibilità di sistemi endorfinergici da parte dell’agopuntura, è evidenziato dalla scoperta, che tale trattamento provoca marcati cambiamenti dell’espressione di specifici geni dell’endorfine.Si è valutato sul ratto l’effetto dell’elettroagopuntura a 2 Hz e a 100 Hz, sull’espressione della proteina Fos, prodotto del protoncogene c-fos, e sull’espressione di tre geni oppioidi ( il gene della preproenkefalina, propiomelanocortina e della prodinorfina). Dal punto di vista funzionale Fos sembra avere un ruolo critico nel processo di regolazione della trascrizione. Altri studi hanno dimostrato anche una attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario sia valutando l’espressione c-fos, che misurando l’incremento di rilascio di ACTH e Bendorfina.Queste zone sono ritenute importanti per l’analgesia da agopuntura.
L’anestasia con agopuntura può essere integrata nella pratica dell’odontostomatologia senza modifiche particolari riducendo al massimo i tempi di induzione analgesica, che si acquista dopo molta esperienza e pratica.

L’ANESTESIA IN M.T.C.
L’anestesia con agopuntura può essere integrata nella pratica dell’odontostomatologia senza modifiche particolari riducendo al minimo i tempi di induzione analgesica,che si acquista dopo molta esperienza e pratica.
Le prime indicazioni dell’anestesia agopunturale sono tutte le controindicazioni dell’anestesia classica loco-regionale o generale.
Sotto analgesia per agopuntura si può curare senza rischio la maggior parte dei malati:
questa tecnica è interessante per la cura dei cardiopatici;bisogna tuttavia evitare alcuni punti pericolosi per questi malati,come pure certe forme di corrente.
È il metodo analgesico preferibile per i soggetti allergici agli anestetici chimici;anche per i diversi falsi allergici che si incontrano sempre più spesso negli studi
Potremo trattare i malati sotto cura I.M.A.O.
È un ottimo metodo per i diabetici.
Può essere utilizzata senza controindicazioni nei bambini,in questi piccoli pazienti è da notare l’assenza psicosomatiche che possono inibire l’induzione dell’analgesia per agopuntura.
La seconda categoria di indicazioni è puramente dentale,essi sono:
tutti i trattamenti dentinali,qualunque sia la profondità dell’attacco dentale;in genere due aghi bastano a far scomparire il dolore,bisognerà ciononostante modificare la nostra tecnica odontologica pura in funzione del modo analgesico che abbiamo scelto;
le biopulpectomie
tutte le preparazioni di protesi fissa,con il vantaggio,anche di un minor sanguinamento
tutte le incisioni
tutte le resezioni,trapanazioni ossee,particolarmente indolori
il curettaggio periapicale,con o senza resezione apicale
tutte le estrazioni chirurgiche dentali.
Nella chirurgia parodontale e estrattiva,il metodo analgesico con agopuntura presenta un interesse molto importante,il minor sanguinamento del campo operatorio,grazie all’azione degli aghi sull’emostasi.
Oltre la possibilità di curare malati particolarmente delicati oggigiorno sempre più numerosi,evitando loro i rischi di una anestesia classica,la tecnica dell’analgesia per agopuntura presenta molti altri vantaggi:
la cicatrizzazione,sembra più rapida
non c’è edema post-operatorio
non c’è trisma post-operatorio
utilizzando alcuni punti(come il 23 RM) , si può diminuire la scialorrea
la fatica del malato,alla fine dell’intervento,sembra nettamente minore,si alza dalla poltrona chiedendo”se l’intervento ha avuto luogo”,non risente della sensazione sgradevole dovuta all’anestesia chimica
l’effetto analgesico permane per alcune ore dopo il ritiro degli aghi.
Tuttavia esistono delle controindicazioni,da tenere presente,ma che non inficiano per niente l’uso della tecnica.Esse sono alcune correlate al tipo di intervento,quali:
estrazioni multiple,quando il campo operatorio si trova in zone diverse,destra-sinistra,alto e basso,non riescono bene;gli aghi necessari sono troppo numerosi e gli stimoli troppo disseminati
altro problema è il fattore tempo,in effetti,per indurre la nostra analgesia,ci vogliono almeno venti minuti di stimolazione dei punti di agopuntura,dopo la posa degli aghi secondo una tecnica precisa
bisogna nella chirurgia estrattiva,cercare di fare quanto meno trazione possibile
evitare interventi molto lunghi,cosa facilmente fattibile con una pianificazione dell’intervento e una tecnica agopunturale precisa e scrupolosa.
Altre controindicazioni,sono correlate al paziente.Esse sono essenzialmente all’ansia e la paura del doppio intervento:chirurgico dentale e con aghi per l’anestesia.In questo caso,in soggetti non molto ansiosi,si può e si deve convincere in modo dolce e comprensivo che l’intervento è senza dolore e di come avviene.In questo caso,si capisce dipende molto dall’operatore.Per risolvere il problema in tempi brevi,direi di agire comunque con qualche seduta di agopuntura che calmi e porti il paziente a condizioni ideali per l’intervento.Questo modo di procedere,è obbligatorio nei soggetti molto ansiosi,le sedute,diciamo,di preanestesia dipendono,sia dal soggetto in esame,che dall’abilità e esperienza dell’operatore.
In anestesia per agopuntura,si utilizzano i meridiani di :
Shou Yang Ming(LI) Meridiano di Grosso Intestino
Zu Yang Ming(E) Meridiano di Stomaco
Shou Jue Yin(P) Meridiano di Ministro del Cuore
Shou Shao Yang(TE) Meridiano di Triplice Riscaldatore
Shou Tae Yin(LU) Meridiano di Polmone.

I punti da utilizzare sono locali e a distanza,ma vanno scelti con cura e scrupolosità in relazione allo studio anamnestico ed energetico del paziente.

La Tecnica: punti e modo di agire
Nel campo della odontostomatologia e della chirurgia facciale,i punti usati in anestesia e in terapia clinica sono identici.
La scelta dei punti si fanno in base:
alla topografia della zona di intervento,che permette di determinare i meridiani da
trattare
alla specificità di azione di certi punti,che permettono di determinare quelli da
utilizzare.
I Meridiani principali che si usano in odontoiatria,sono:
il meridiano dello Stomaco
il meridiano di Grosso Intestino
in quanto essi sono in connessione diretta con la regione facciale.Questa relazione è stabilita dallo studio anatomico dei due meridiani.
I punti base sempre usati in odontoiatria sono:
4LI Hegu(riunione della valle),punto yuan,particolarmente efficace nel
calmare il dolore.Esso in MTC insorge per impedimento alla circolazione
di Qi e Xue che provoca ristagno.La particolar abilità di 4LI nel trattare il
dolore è spiegata dall’affermazione del LINGSHU “il canale yang ming è
abbondante di qi e xue”,quindi efficacissimo nell’eliminare il ristagno e
fermare il dolore.
44E NEI TING(corte interna),punto ying-ruscello e acqua del meridiano dello
Stomaco.Purifica il calore di stomaco e allevia il dolore.
Questi due punti hanno un’azione particolarmente importante sulla regione cervico facciale.Infatti,possono essere usati da soli per indurre anestesia.Ciò confermato da esperienza
personale.
Devo precisare che la scelta dei punti non è codificata e varia secondo le scuole.
Altro punto a distanza molto usato è 6P NEI GUAN(passaggio interno),punto luo del meridiano Ministro del Cuore.Questo punto esercita un’azione analgesica sulla faccia,per l’intervento del suo vaso distinto e del vaso del triplice riscaldatore.
Associati a questi punti a distanza,ne abbiamo altri locali,i cui più importanti sono::
6E JIACHE(osso della mascella)
7E XIAGUAN (sotto l’articolazione)
18SI QUANLIAO(fessura dello zigomo)
20 LI YING XIANG(stanza dei profumi)
24RM CHENGJANG(contenitore dei liquidi)
26DU RENZHONG(centro dell’uomo).
All’agopuntura tradizionale,per indurre anestesia,si possono utilizzare altre tecniche riflessoterapiche,in particolar modo l’Auricoloterapia.Per esperienza personale,quest’ultima tecnica è efficace e di aiuto straordinario nell’induzione anestesiologica con agopuntura.
UUna volta trovati i punti,si procede alla stimolazione,che è un tempo fondamentale per la riuscita dell’intervento.Infatti una volta che è partito il Deiqi,che deve avvenire con la stimolazione manuale,si può procedere o stimolando manualmentei punti o elettricamente.

CONCLUSIONI

Il problema dell’anestesia classica convenzionale,con tutti i risvolti negativi che offre nella cura dei pazienti,nella pratica quotidiana,è il motivo fondamentale che mi ha spinto a trovare una alternativa alla stessa.
E’ la risposta è arrivata con l’agopuntura,metodo semplice ed efficace,che aiuta a risolvere problematiche,altrimenti irrisolvibili.
Praticando la libera professione in odontostomatologia,mi si poneva l’esigenza di non abba
ndonare alcun paziente,per cui ho praticato nei miei ambulatori la tecnica dell’anestesia con agopuntura,con una riuscita stupefacente e sorprendente.
La casistica è abbastanza ampia,ma devo precisare che non vi è nulla di miracoloso,perché la tecnica con agopuntura,è un metodo rigoroso e scientificamente provato,che va affrontato prima cosa da operatori preparati nella MTC e che non siano precipitosi,perché l’anestesia con agopuntura è “una scuola di pazienza”.

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