Le psicalgie
Secondo il Consensus Statement della
Società Italiana di Medicina Psicosomatica, promulgato nel 1997, si definisce “psicalgia”
un dolore sine materia, ovvero una condizione clinica non giustificata da
reperti obiettivi clinici o strumentali, che mima entità nosologiche note (tipo
sciatica o angina) o che non corrisponde all’anatomia (dolori a guanto o a
calza). Rientrano in questa categoria molti casi di low back pain, le
nevrosi post-traumatiche psicogene, la sindrome dell’ “arto fantasma" (dolore
urente all’arto amputato), i dolori boccali da mancato adattamento alla protesi
dentaria, le fibromialgie, la glossodinia e le stomatopori (bruciore delle
fauci).
Le psicalgie rientrano fra i
cosiddetti disturbi somatoformi: situazioni croniche che assumono una
fisionomia prettamente o esclusivamente somatica senza una somatopatogenesi
chiaramente dimostrabile. I pazienti che lamentano questo tipo di disturbo
passano di medico in medico generando quell’abitudine inveterata ai nostri
giorni che gli anglosassoni hanno chiamato "doctor shopping" e che rivela da un
lato la difficoltà del loro trattamento, dall’altro l’esistenza di un irrisolto
problema attuale di tipo socio-sanitario. Queste condizioni, ritenute oggi di
tipo psicosomatico, hanno spiegazioni scientifiche e psicodinamine così
complesse da aver dato vita ad una nuova branca della scienza medica definita
psico-neuro-endocrino-immunologia.
Lo studio della mediazione tra
cervello, vita emozionale e modificazioni dei principali sistemi biologici
dell’organismo è andato sviluppandosi sempre più a partire dagli anni ’30 ad
oggi, fino ad arrivare ad una vera e propria fondazione delle basi scientifiche
della psicosomatica attraverso l’identificazione di precisi canali del rapporto
mente-corpo. Oggi si parla di un "guaritore interno", cioè di un dialogo
costante tra la mente e il sistema immunitario; pensieri e sentimenti hanno
ripercussioni biochimiche potenti e spettacolari su salute e malattia. Più di
quanto possano i farmaci . In base a questa ipotesi varie MnC possono
risultare utili nei disturbi psicosomatici. Fra queste quelle che, sotto il
profilo dell’evidenza clinica, sembrano più indicate sono: agopuntura,
tecniche meditative (yoga, zen, meditazione trascendentale), musicoterapica,
danzoterapia, arteterapia, pet-terapia, terapia occupazionale, ipnosi. Il
micromassaggio energetico estremo-orientale sembra rivestire anch’esso una
grande utilità , anche perché si concentra molto su un diretto e “fisico”
rapporto fra terapeuta e paziente.
Tornando al nostro tema, va ribadito
che i disturbi somatoformi dimostrano la stretta interconnessione fra "algia
primaria" e squilibri psicocaratteriali (ansia più spesso e a volte depressione)
ed aprono importanti questioni di fondo nella relazione medico/paziente, come
fondamento centrale ed irrinunciabile per la riuscita di una terapia . Pertanto
la massoterapia, fatta di contatto anche fisico fra terapeuta e paziente,
consente un opportuno feeling che, in larga misura, contribuisce alla riuscita
della terapia. Anche se ci siamo occupati di massaggio in campo antalgico e
nelle affezioni psichiche, la nostra esperienza si è concentrata soprattutto
sull’agopuntura. Due anni fa abbiamo riferito di una esperienza sia teorica che
clinica nelle cosiddette psicalgie, precisando, in primo luogo, che, a
differenza dei disturbi fittizi o della simulazione, la produzione dei disturbi
somatoformi non è sotto il controllo della volontà ed il soggetto non prova la
sensazione di poter controllare i sintomi.
Nell’attuale nosografia psichiatrica,
le psicoalgie sono distinte in:
- Disturbi di somatizzazione
- Disturbi da dolore psicogeno
Nell’interpretazione dei sintomi in Medicina Tradizionale Cinese (MTC) non si
considera la differenza tra sindromi algiche di origine psichica o fisica:
entrambe provocano sofferenza e vengono interpretate come un segnale
dell’individuo che testimonia la presenza di un’alterazione energetica,
l’esistenza di uno squilibrio della circolazione del Qi vitale. La genesi del
dolore in MTC è in parte spiegata nel cap.39 del Su Wen: “Se il freddo
penetra in un meridiano causa un rallentamento, un congelamento e un blocco
della circolazione… l’arresto della circolazione del Qi causa dolore acuto”.
La stasi del Qi determina dolori acuti e mobili, mentre la stasi di Sangue
sviluppa dolori fissi, sordi e continui . I disturbi di somatizzazione sono
legati per lo più a Stasi di Qi e si avvalgano della tecnica Radice-Nodo
sull’Asse Shao Yang (44GB-19SI), più il punto GB37 (eventualmente con
martelletto), in caso di spiccata forma depressiva.
Le algie relative al disturbo da
dolore psicogeno hanno la caratteristica di essere fisse, continue, sorde e di
durare nel tempo. Da un punto di vista energetico il disturbo è determinato da
una Stasi di Sangue. Il Sangue è il luogo dove risiede lo Spirito, lo Shen,
inoltre le emozioni sono intimamente legate al Sangue, ed un eccesso di emozioni
altera la circolazione del Qi ma soprattutto del Sangue. Punti efficaci
(soprattutto in moxa) sono PC6, BL17 e, nei casi più severi, BL43 e 53, punti in
grado di “nutrire affettivamente l’individuo” ed equilibrare la coppia Qi/Xue.
Applicando questi due schemi differenziati su un gruppo di 20 individui adulti
di ambo i sessi, abbiamo risultati positivi nel 70% dei casi (Graf. 1). Va detto
che, avendo potuto applicare il massaggio energetico (Yang Ming nella Stasi di
Sangue; Shao Yang in quella di Energia), prescrizione farmacoterapiche (Tao Hong
Si Wu Tang più piante sedative come Biota orientalis, Ziziphus jujuba, ma anche
Passiflora, Tilia, Crataugus, ecc .) e dietetiche (alimenti dolci e piccanti o
freschi, ovvero caldi e tiepidi ), i risultati positivi sarebbero potuti essere
ancora migliori.
Un altro dolore “sine materia” di cui
ci siamo occupati a più riprese negli ultimi 4 anni è la fibromialgia.
Nonostante l’indubbio interesse e la continua ricerca di nuove acquisizioni nel
campo della diagnostica, della terapia, della prognosi, dell’influenza di
fattori psicologici e neurologici, la fibromialgia (FM) ancora oggi è
oggetto di molte discussioni. In particolare è fondamentale riuscire ad
escludere altre patologie che possono presentare una sintomatologia simile.
Circa il 10-12% delle persone affette da fibromialgia lamenta un dolore cronico
diffuso, è più frequente nelle donne e con una incidenza che aumenta in modo
direttamente proporzionale all’età. La maggior parte delle persone che
presentano una sintomatologia di questo tipo non sono classificabili come
soggetti affetti da una specifica patologia muscoloscheletrica, ed è proprio per
rendere possibile questa classificazione che è stato coniato il termine
fibromialgia, inteso come dolore muscoloscheletrico persistente, idiopatico e
diffuso.
Come per tutte le altre patologie
anche per poter fare diagnosi di fibromialgia è necessario riscontrare nel
paziente una serie di sintomi, il più importante dei quali è appunto il dolore
diffuso non attribuibile ad un disordine muscoloscheletrico di tipo
infiammatorio o degenerativo. Quanto detto aiuta a comprendere che questo tipo
di patologia viene diagnosticata attraverso un criterio di esclusione, non
essendoci dei ’’marker’’ caratteristici della malattia. Il riscontro di
iperdolorabilità a livello dei tessuti molli serve a validare la diagnosi.
Utilizzando i più recenti criteri di classificazione si è arrivati a stimare la
frequenza della FM pari al 2% nella popolazione generale, con una frequenza
maggiore nella donna (3-4%) rispetto all’uomo (0.5%), frequenza che aumenta in
modo considerevole nel gruppo di soggetti di sesso femminile con un’età compresa
tra i 60 ed i 79 aa (7%). Dal punto di vista clinico la migliore procedura da
seguire quando ci si trovi di fronte ad un soggetto che si pensa possa essere
affetto da FM, consiste nel porre delle domande al paziente circa il tipo e la
variabilità del dolore, così da poter fare già una diagnosi differenziale tra FM
e patologie infiammatorie. Bisogna poi cercare di ricostruire nel modo più
dettagliato possibile la storia clinica del paziente e valutare la presenza di
sintomi quali insonnia o cefalea. All’esame clinico risulterà, oltre alla
sintomatologia descritta in precedenza, un quadro di facile affaticabilità e di
dolorabilità diffusa a livello muscoloscheletrico. L’associazione tra FM e
depressione maggiore è evidente quando vengono considerati i sintomi comuni alle
due patologie, come facile affaticabilità, disturbi del sonno e disordini
cognitivi. Inoltre i pazienti affetti da FM hanno mostrato un sensibile
miglioramento della loro sintomatologia dopo essere stati trattati con farmaci
antidepressivi. Tuttavia i motivi dell’associazione tra FM e depressione
rimangono in parte sconosciuti; si è pensato che un soggetto affetto da FM
potrebbe, a causa del dolore diffuso e della invalidità causata dalla malattia,
andare incontro ad un episodio depressivo; nel caso in cui invece il paziente
manifesti come patologia primitiva la depressione si è portati a credere che
questa determini la FM attraverso un meccanismo di tipo picosomatico. Inoltre
gli stessi meccanismi che determinano la depressione (ad esempio alterazioni a
livello del sistema serotoninergico) potrebbero determinare la FM.
Le ricerche condotte finora non hanno
potuto dimostrare una patogenesi muscolare della malattia spingendo i
ricercatori a concentrare i loro sforzi verso il campo della neuroscienza. I
pazienti affetti da FM mostrano infatti un comportamento di ’’iperreattività’’
sia nei confronti di stimoli dolorosi che uditivi. Si può quindi postulare che i
pazienti affetti dalla malattia hanno una alterazione qualitativa del meccanismo
della nocicezione, affermazione sostenuta inoltre anche dal fatto che i soggetti
affetti da FM sembrano presentare alterati valori di sostanza P e di peptidi
antinocicettivi a livello del liquido cerebrospinale. L’imaging cerebrale
suggerisce inoltre un’alterazione della perfusione del talamo e del nucleo
caudato nelle donne affette da FM se paragonato con i risultati ottenuti
analizzando soggetti sani. Oltre alle alterazioni citate bisogna ricordare
quelle relative alle onde lente registrate durante il sonno: l’alterazione più
frequente sembra essere quella relativa alla presenza di onde alpha durante la
fase non-REM. Le ricerche più recenti hanno mostrato inoltre un’alterazione di
vari neuroormoni nei soggetti affetti da FM. Tra questi vanno menzionati
l’esagerata risposta coricotropinica al CRH e diversi disturbi dell’attività
simpatica. Tra le terapie proposte per curare la FM vanno citati i farmaci
capaci di agire a livello del SNC, e tra questi gli antidepressivi triciclici,
in particolare l’aminotriptilina idrocloride, che comunque si sono dimostrati
non particolarmente efficaci nel lenire il dolore nei pazienti affetti da FM.
Risultati promettenti sono stati ottenuti combinando questa classe di farmaci,
gli antidepressivi triciclici, con la fluoxetina idrocloride, anche se in altri
trials l’utilizzo di farmaci inibitori selettivi del re-uptake della serotonina
non ha ottenuto gli effetti sperati. Oltre alla terapia farmacologica molti
esperti suggeriscono che la terapia debba basarsi sulla riabilitazione fisica,
meglio se combinata a terapie di supporto psicologico di tipo comportamentale.
Di nuovo secondo l’opinione degli
esperti terapie alternative quali l’idroterapia e l’agopuntura possono essere
utili in alcuni casi. Secondo l’attuale orientamento in MTC : il cattivo
nutrimento del Sangue del Fegato è causa di fibromialgia. I punti più spesso
usati sono GB34 e LR 3-8. Il 34 GB eliminale Ostruzioni nel Meridiano, il punto
8LR scaccia il Freddo, il punto 3LR Tonifica il Sangue di Fegato e svolge un
ruolo antispasmodico. Altri punti impiegabili sono:
- 6 LR: Punto di Distruzione, da usarsi in caso di forte irritabilità
- 47BL: punto Ben Shen che si usa per contrastare le contratture tendinee.
Tuttavia, usando questi schemi, anche congiuntamente a prodotti omeopatici , non
abbiamo ottenuto buoni risultati. Tre anni or sono abbiamo dimostrato che,
invece, l’uso dei Punti Chiave di Yang Wei Mai e Dai Mai, congiuntamente ai
cosiddetti Punti Motori Muscolari, è in grado di migliorare quadri fibromialgici
a chiara impronta psicosomatica . Abbiamo ottenuto, con questo schema, risultati
positivi nel 75% dei casi trattati che, comunque, hanno dopo luogo, dopo
sospensione della terapia, a recidiva in 1-3mesi. L’abbinamento, invece, con un
forma di Massaggio Energetico Tradizionale Indonesiano (Sea Malay), ha prodotto,
su casistiche più ampie e significative, risultati altrettanto validi e molto
più stabili nel tempo . Sulla scorta poi, di osservazioni di Gerard Guillaume
(desunte da classici cinesi del periodo Ming), abbiamo trattato (dal giugno al
dicembre 2003), otto individui (sei donne e due uomini) di età compresa fra i 58
ed i 67 anni, affetti da forme fibromialgiche non gestibili, per ragioni varie
con trattamenti farmacologici. Usando i cosiddetti Sette Dragoni Esterni e Sette
Dragoni Interni abbiamo avuto risultati molto soddisfacenti e stabili nel tempo
(Graf. 2).
Autori:
Carlo Di Stanislao,
Rosa Brotzu, Maurizio Corradin, Dante De Berardinis, Carlo Dammassa, Guido
Bernardini
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: amsaaq@tin.it
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